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APRENDIZAJE DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN

El 29 de marzo del 2017, la OMS lanza una iniciativa mundial para reducir a la mitad los daños graves y evitables, relacionados con la medicación en todos los países en los próximos 5 años. El reto mundial por la seguridad del paciente a la seguridad en el uso de medicamentos tiene por objeto subsanar la deficiencia en los sistemas de salud, que llevan a errores de medicación y como consecuencias de los daños graves.

El concepto de error de medicación lo definieron en 1995 el consejo coordinador nacional para el reporte y prevención en errores de medicación de Estados Unidos, como cualquier incidente prevenible que pueden causar daño en el paciente o no, y dar lugar a la administración inadecuada de los medicamentos, cuando estos están bajo el control de los profesionales de la salud.

Solo en Estados Unidos de América, los errores de medicación provocan al menos una muerte diaria y daños en aproximadamente 1.3% millones de personas al año. Muchos países no disponen de datos fiables, por lo que en el marco de la iniciativa se realizará una recopilación de los mismos.

Se calcula que el costo mundial asociado a los errores de medicación es de 42 millones de dólares al año, es decir, casi el 1% del gasto sanitario mundial. El implementar actos para disminuir los errores de medicación pueden prevenir muertes a nivel mundial.

En países como Chile, Estados Unidos, Francia, Marruecos, Grecia, Irán, Brasil, se llevaron estudios en hospitales en su mayoría universitarios. En el análisis de todos los estudios se detectó el error mediante la observación directa, observando que el porcentaje de error detectado fue del 1.5% hasta el 34%. En los estudios en los cuales se utilizó un expediente informatizado, se observó una disminución importante en los errores de medicación hasta en el 80%. En México, los reportes de los errores de la medicación oscilan desde 8.9% de hospitales privados y hasta el 84.3% Hospital Regional Lic. Adolfo López mateos del ISSSTE (2014), 52% en el Hospital Gea González (2007). los diferentes hospitales del sistema nacional de salud.

De acuerdo a los reportes nacionales e internaciones las incidencias de los errores de medicación observados en el hospital de Petróleos Mexicanos se encuentran entre las instituciones nacionales que menos errores de medicación presentan con un 13.1%. Esto está condicionado por contar con un expediente electrónico como una herramienta robusta y eficaz, de igual forma al llevar a cabo los protocolos señalados por el Consejo  de Salubridad General  en el apartado MMU ( manejo y uso de medicamentos por sus siglas en Ingles) en  el cual se señala en un aparatado MMU 9.1 que se notifique  y analicen los errores y cuasi fallas de medicamentos, tal como se señala en el artículo., esto con la finalidad de proponer estrategias  de intervención  con la participación activa de todo el equipo de salud. Desgraciadamente en nuestro país la cultura del reporte es muy baja, aquí se trasparento la información la cual está por debajo  de los reportes internacionales tal como se comenta en el párrafo anterior, aunado a un extraordinario trabajo en equipo y la comunicación efectiva del sistema de salud en Petróleos Mexicanos, que nos permitió la certificación de la Institución y el premio nacional de calidad al reportar y mejorar estas acciones.

Disponer de información de los errores de medicación es útil para establecer estrategias que permitan prevenirlos y proporcionar una resolución temprana y permanecer como un centro  certificado y en busca de acciones de mejora continua.

 

Atentamente

Dr. José Oscar Terán González

Médico Adscrito al Servicio de Medicina Interna

 

Bibliografía:

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Organización Mundial de la Salud (2017). La OMS lanza una iniciativa mundial para reducir a la mitad los errores relacionados con la medicación en cinco años. Ginebra/Bonn: OMS.

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